株式会社S2リサーチラボ お見積もり請求フォーム

このたびは弊社のテストにご関心をお寄せいただき誠にありがとうございます。

※新型コロナウイルス感染症拡大にともない、弊社におきましても、感染症拡大防止のため、在宅勤務や時差出勤等の対応を実施しております。そのため、頂戴いたしましたお問い合わせに対しましては回答までに通常よりお時間をいただく場合がございます。当面の間、ご迷惑をおかけいたしますが、ご理解のほど何卒よろしくお願い申し上げます。

ご希望の試験にチェックを入れていただき、該当の試験の検体数（製品数）をお選びください。（パッチテスト、スティンギングテスト、RIPTについては被験者数もお選びください。ノンコメドジェニックテストの被験者数は10名となります。）その他、必要事項をご入力いただき、「確認画面へ」をクリックしてください（赤い印は必須項目です）。 ※文字化けの恐れがありますので、機種依存文字（例：㈱、㈲、㈹など）のご使用はお避けください
希望する試験* （複数選択可）	24時間閉塞パッチテスト24時間閉塞パッチテスト（敏感肌モデル）スティンギングテストRIPT（アレルギーテスト）ノンコメドジェニックテスト
パッチテストの場合にご記入ください。
パッチテスト　被験者数			基本は20名での試験となります。
パッチテスト　検体数			21検体以上の場合は、下記「備考」欄に検体数をご記入ください。
スティンギングテストの場合ご記入ください。
スティンギングテスト被験者数
スティンギングテスト検体数			21検体以上の場合は、下記「備考」欄に検体数をご記入ください。
RIPT（アレルギーテスト）の場合ご記入ください。
RIPT 被験者数
RIPT 検体数			21検体以上の場合は、下記「備考」欄に検体数をご記入ください。
ノンコメドジェニックテストの場合にご入力ください。
ノンコメドジェニックテスト　検体数
お客様についてお伺いいたします。
試験対象製品*	試験対象となる製品は、どのような物ですか？（例：化粧水、洗顔料、ティッシュ、マスク、ボディシール等）
試験対象製品*
備考	その他特記事項、ご質問ご要望がございましたらご記入ください。
備考
氏名*	姓名
フリガナ*	セイメイ
会社名*
部署名
メールアドレス*	PCメール*
メールアドレス*	PC確認*
住所*	Japan
	郵便番号*	-
	都道府県*
	市区町村*
	番地*
	ビル名等
電話番号*