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※文字化けの恐れがありますので、ご入力の際、機種依存文字(例:(株)、①など)をご使用にならないでください。

ご希望の試験にチェックを入れていただき、該当の試験の検体(製品)数をお選びください。

※パッチテスト、RIPTは試験人数(被験者数)もお選びください。

希望する試験(複数選択可)

  


パッチテストの場合にご記入ください。

パッチテスト 試験人数   
パッチテスト 検体数   21検体以上の場合は、下記「備考」欄に検体数をご記入ください。

スティンギングテストの場合ご記入ください。

スティンギングテスト 検体数   21検体以上の場合は、下記「備考」欄に検体数をご記入ください。

RIPT(アレルギーテスト)の場合ご記入ください。

RIPT 試験人数   
RIPT 検体数   21検体以上の場合は、下記「備考」欄に検体数をご記入ください。

お客様についてお伺いいたします。

試験対象製品 試験対象となる製品は、どのような物ですか?(化粧品、繊維製品、ゴム製品、日常品など)
備考 その他特記事項、ご質問ご要望がございましたらご記入ください。
氏名
フリガナ
セイ メイ
会社名   
部署名   
メールアドレス
PCメール   
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住所
郵便番号  - 
都道府県
市区町村
番地
ビル名等
電話番号
(例: 00-0000-0000)

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お問い合わせ 03-5325-3456
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■本社
〒160-0023
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